相　手　方　登　録　票

登録課所名　　　医療課

氏　　名（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名（漢　　字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

郵便番号　〒　　　－　　　　

住　　所（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所（漢　　字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　－　　　　－　　　　

支払方法　　口座振替

金融機関名	
　　　　　　　　　　　銀行（金庫）　　　　　　　　本（支）店	

金融機関ｺｰﾄﾞ	

	

	
		
								（※記入不要）

預金種目	
　普　通　　　・　　　当　　座		

口座番号	

	

	

	
	
←右づめ	

口座名義人
（カ　　ナ）