医療安全管理学

教授 松村 由美
Yumi Matsumura, M.D. Ph.D. Professor btn

患者安全学は全ての医療サービスの基礎であり原則ですが、WHOは、入院患者の10人に1人が医療による害を受けていると試算しています。患者を害から守るためには、人の特性を理解することが必要です。当講座では、以下の研究を行っています。
・確認行動に影響を与える心理学的背景
・組織文化を改善させるための患者安全の建設的なフィードバックの役割
・医療事故後の患者-医療者関係とコミュニケーション

研究・教育について

本教室は、2017年6月に誕生したばかりの歴史の浅い研究室です。医療の現場では、意図せず、不適切な医療が提供され、患者に害を与えることがあります。私たちは、エラーやインシデント報告を収集・分析し、医療サービス提供の各工程を改善する方策を講じ、よりよい医療を提供しています。ヒューマンエラーの管理も重要なポイントであり、ヒューマンエラーの心理学的側面に焦点を当てています。当研究室のテーマの一つであるダブルチェックに関する研究を紹介します。

薬剤投与前のダブルチェックは、効果を支持する根拠が無いにもかかわらず、エラーを見つけることによってリスクを低減すると信じられています。ダブルチェック行動は、業務量のプレッシャー増につながり、業務を急がせ、処方箋の確認ミスや正しい投与量での調製ミスにもつながっています。効果的なダブルチェックはヒューマンファクターの視点から再考されるべきです。

図 京大病院の2病棟で、特定のハイリスク薬以外は調製前のダブルチェックを止めて、シングルチェックを導入した。シングルチェック導入によってインシデント報告数やレベルに変化はなく、薬剤チェック時間は50%減少した。


医療安全管理部メンバー(2021年4月撮影)


研究業績

  1. Matsumura Y. Risk Analysis of Eculizumab-Related Meningococcal Disease in Japan Using the Japanese Adverse Drug Event Report Database. Drug Healthc Patient Saf. 2020 Nov 10;12:207-215. doi: 10.2147/DHPS.S257009. eCollection 2020
  2. 大西 佳彦、岡本 浩嗣、志水 秀行、鈴木 孝明、松宮 護郎、松村 由美、夜久 均、日本心臓血管外科学会・日本心臓血管麻酔学会合同ステートメント作成委員会:心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関するステートメント 日本心臓血管外科学会雑誌 50(1) 8-14,2021
  3. 松村由美:医療事故発生時の「第二の被害者」への支援 患者安全推進ジャーナル 60: 12-16,2020
  4. 塚本達雄、宮田真紀子、平田憲子、細井信幸、松村由美、秋葉隆: 血漿分離器血漿ポートの形状変更による血液浄化器取り違え事故対策(最終報告)日本急性血液浄化学会雑誌11(1):3-8, 2020
  5. 飯田恵、福村宏美、荒木尚美、山本崇、松村由美:看護師の考えや行動の変容を目指した取り組み 注射薬調製時におけるシングルチェックの実践 医療安全Books9 医療安全研修テーマ・実践例集―研修が活性化する計画から実施のコツまで 日本医療マネジメント学会、メディカ出版、大阪、p.81-87,2020

研究室

教授 : 松村 由美
助教 : 山本 崇、錦織 達人、加藤果林
TEL : 075-751-4694
FAX : 075-751-4563
e-mail: patientsafety@kuhp.kyoto-u.ac.jp
URL: https://safety.kuhp.kyoto-u.ac.jp/